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Patientin oder Patienten anmelden

Der Anmeldebogen entspricht dem Formular, das Sie bisher gefaxt haben – gleiche Felder, gleiche Reihenfolge. Pflichtangaben sind nur Name, Geburtsdatum und Ihre Erreichbarkeit. Alles andere hilft uns, ist aber kein Hindernis.

7 Abschnitte, rund 3 Minuten
Nur drei Pflichtfelder
Fax und Telefon gelten weiterhin

Sie sind Patientin, Patient oder angehörig?

Dieses Formular ist für Fachpersonal gedacht. Für Sie gibt es ein kurzes, einfaches Formular auf einer eigenen Seite – oder rufen Sie uns einfach an, wir gehen die nächsten Schritte gemeinsam mit Ihnen durch.

Zum Formular für Patienten030 257 70 956
Mo–Do 09–16 Uhr, Fr 09–15 Uhr
1

Angaben zur Patientin oder zum Patienten

2

Dringlichkeit

Wie schnell sollte der Erstkontakt stattfinden?
3

Symptomlast

Mehrfachauswahl möglich
4

Zugänge, Ableitungen, PE

5

Versorgung und Entlassung

6

Beigefügte Unterlagen

Was liegt bereits vor?
Unterlagen direkt anhängen
Max. 10 MB pro Datei · PDF, JPG, PNG, DOCX
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Alternativ wie gewohnt per Fax an 030 398 73 704 oder verschlüsselt per Mail. Bitte keine vollständigen Akten hochladen – nur das, was für die Aufnahme nötig ist.
7

Ihre Erreichbarkeit

Hinweis zum Datenschutz

Mit diesem Formular übermitteln Sie Gesundheitsdaten. Wir verarbeiten sie ausschließlich zur Prüfung und Vorbereitung der palliativmedizinischen Versorgung, geben sie nicht an Dritte weiter und löschen sie, sobald wir sie dafür nicht mehr benötigen. Näheres in unserer Datenschutzerklärung.

Wir melden uns werktags zeitnah bei Ihnen zurück.
Vielen Dank. Ihre Anmeldung ist bei uns eingegangen – wir melden uns werktags zeitnah bei Ihnen zurück.
Das hat leider nicht geklappt. Bitte versuchen Sie es erneut oder senden Sie uns den Bogen per Fax an 030 398 73 704.

Lieber wie gewohnt?

Der Papierbogen gilt weiterhin. Sie können ihn faxen oder uns anrufen – beides ändert nichts an der Bearbeitung.

Fax
030 398 73 704
Telefon
030 257 70 956
E-Mail
kontakt@pct.berlin